.RU

Группировка сосудистых новооб- - В. Г. Сунцов докт мед наук, проф., зав кафедрой стоматологии детского возраста огма



^ Группировка сосудистых новооб-

разований ЧЛО

Гемангиомы

Ангиодисплазий

Простые

Капиллярные

капиллярные




и клеточные




Кавернозные

Венозные

Комбинирован-

Артериовеноз-

ные (капиллярно-

ные коммуни-

кавернозные)

кации

Смешанные




(ангиофибромы,




ангиолипомы,




ангиолейомиомы)




из артериального русла, иногда склонна к ауторегрессии. Наиболее часто поражает кожу и подкожную жировую клетчатку, реже паренхи­матозные органы, и крайне редко костную ткань.

Гемангиома наблюдается в 47,5 % случаев опухолей кожи и мягких тканей. Поражения ЧЛО составляют 78,8 % [Колесов А.А., 1987]. Эта опухоль очень часто (90 % случаев) проявляется при рождении ребенка и редко (10 %) — в первые недели и месяцы жизни.

В ЧЛО различают следующие виды гемангиом: простые (капил­лярные и клеточные), кавернозные, комбинированные (капиллярно-ка­вернозные) и смешанные.

Из всех встречающихся геманги­ом около половины относятся к клеточным и капиллярным, залега­ющим в неглубоких слоях кожи и подкожного жирового слоя.

Клиническая картина. Деление ге­мангиом на клеточные и капилляр­ные по клинической картине услов­но. По гистологической картине они отличаются (рис. 12.6).

^ Клеточная гемангиома представ­ляет собой наиболее незрелую и примитивную по своему гистологи­ческому строению форму этой опу­холи, состоящую из ангиобластных клеток, которые закладываются в течение эмбрионального периода. Это весьма агрессивная и инвазив-ная опухоль. По размерам она мень­ше, чем капиллярная, мягкой кон­систенции, ярко-красной окраски, встречается при рождении ребенка. Капиллярная гемангиома развива­ется в первые дни или недели жиз­ни. Она обычно располагается на коже, слизистых оболочках и в жи­ровом слое, имеет различные раз­меры. В первые дни после рожде­ния, как правило, появляется мале­нькая припухлость бледно-розовой окраски, со 2-го месяца и до 16— 20 мес происходит ее увеличение. Рост этой опухоли на голове, лице и шее может быть бурным.



Рис. 12.6. Капиллярная гемангиома ви­сочной области и верхней губы.

Возможен также процесс спон­танной регрессии клинического развития капиллярной гемангиомы (это наблюдается в первые 4—5 лет жизни). В этих случаях определяет­ся заметное изменение опухоли: в центре — побледнение или изъязв­ление, по периферии — окраска становится яркой, затем происхо­дят разграничение основной массы опухоли с окружающими тканями, ее побледнение, появляется дряб­лость. В последующие годы геман­гиома исчезает, оставляя участки измененной атрофической кожи с постепенным переходом к нормаль­ной структуре.

Спонтанная регрессия наблюдает­ся не более чем у 5—6,5 % детей и полагаться на возможность спонтан­ного излечения нецелесообразно.

^ Кавернозная гемангиома состоит преимущественно из зрелых сосу­дов и синусоидальных кровяных областей. Этот вид гемангиом ха­рактеризуется агрессивным бурным ростом в первые недели жизни, за­вершающимся к первому году жиз­ни. Кавернозные гемангиомы не Регрессируют.



Рис. 12.7. Капиллярно-кавернозная ге­мангиома околоушно-жевательной об­ласти.

Клинически кавернозная геман­гиома с первых же дней своего раз­вития представляет собой мягкую, многодольчатую опухоль яркого цвета. Она может локализоваться на коже, в подкожной жировой клет­чатке, наиболее часто располагается в зонах массивного кровопритока — в области головы, лица и шеи.

^ Комбинированная (капиллярно-ка­вернозная) гемангиома состоит из незрелых капиллярных элементов, дающих рост гемангиомы, и кавер­нозных пространств, ограниченных зрелыми эндотелиальными клетка­ми (рис. 12.7). Эта форма гемангио­мы при локализации ее в области лица и шеи может быть вариантом развития капиллярной гемангиомы. При выраженном росте капилляр­ной гемангиомы иногда возникает ее кавернозная часть, которая уси­ливает рост опухоли.

Осложнения встречаются при всех формах гемангиом. Наиболее часто наблюдаются изъязвления, кровотечения, инфицирование, на­рушение жизненно важных функ­ций. Изъязвления, как правило, от­мечаются при быстром росте геман-


446

447



Рис. 12.8. Обширная капиллярная ан-гиодисплазия, синдром Штурге—Ве-бера.

гиомы. Часто изъязвления сопро­вождаются кровотечением и инфи­цированием, что значительно ухуд­шает состояние ребенка и затрудня­ет лечение.

Спонтанные кровотечения воз­никают при изъязвлении гемангио­мы или ее травме, наиболее часто при кавернозных гемангиомах.

Особенно неблагоприятны ос­ложнения гемангиом, локализую­щихся на лице и шее, из-за возмож­ного возникновения функциональ­ных и косметических нарушений.

Ангиодисплазии — это сосудистые образования, состоящие из сосудов разного калибра, эндотелий кото­рых не склонен к пролиферации. Они бывают капиллярными, арте­риальными, венозными и комбини­рованными. Клиническая картина зависит от уровня поражения сосу­дистого русла.

При капиллярных дисплазиях на­блюдается образование мягкоэла-стичной консистенции, бледно-ро­зового или багрово-синюшного цвета, не выступающее над уровнем

448

кожи и бледнеющее при сдавлива­нии (рис. 12.8).

Основным отличием ангиодисп­лазии от опухоли является отсутст­вие пролиферативной активности наличие сохранившихся эмбриона­льных сосудов. Причиной прогрес-сирования порока служит гемоди-намическая перестройка, нередко обусловленная регионарной гипер-тензией, влияющей на окружающие ткани, в том числе на костные структуры с образованием внутри-костных полостей.

Диагностика. Установить диагноз гемангиомы в большинстве случаев несложно, однако провести диффе­ренциальную диагностику с врож­денными ангиодисплазиями трудно. В ряде случаев необходимо приме­нение дополнительных методов ис­следования, включая ангиографию.

К информативным неинвазив-ным методам диагностики при ге­мангиомах и врожденных ангиодис-плазиях относятся УЗИ, основан­ное на эффекте Допплера, МРТ, КТ (при поражении челюстных ко­стей), к инвазивным — пункция с последующим морфологическим исследованием и ангиография.

Многообразие форм проявления гемангиом в ЧЛО предопределяет комбинацию клинических, инстру­ментальных и других методов ис­следования ребенка. При клиниче­ском исследовании может быть установлен симптом «наливания», изменение цвета при перемене по­ложения, аускультативно может быть выявлена пульсация и др.

Сочетание УЗИ с допплерогра-фией является высокоинформатив­ным диагностическим методом при изучении индивидуальных свойств сосудистых новообразовании ЧЛО у детей. Этот комплексный метод позволяет определить объем ново­образования, его структуру, анато-мо-топографические взаимоотно­шения с окружающими тканями, гемодинамику и архитектонику со­судистой сети (рис. 12.9).

При ангиографическом иссле­довании обширных гемангиом вы­являются 3 типичных признака: 1) четкая ограниченность гемангио­мы; 2) паренхиматозная фаза (нали­чие тканевых участков, имеющих дольчатое строение); 3) кровоснаб­жение опухоли по периферическому или осевому типу, т.е. разветвление сосудов, питающих гемангиому.

Ангиография, как и УЗИ, позво­ляет обнаружить сосудистый харак­тер заболевания, выявить точную локализацию поражения, особен­ности гемодинамики (рис. 12.10). При ангиографии венозных дисп-лазий определяется образование без четких границ, представленное ве­нозными сосудами разного калибра с участками сужения и расширения в виде флебоэктазий, что при диф­ференциальной диагностике врож­денных гемангиом и ангиодиспла­зии имеет решающее значение (рис. 12.11).

Лечение. Показания к выбору того или иного метода лечения за­висят от вида опухоли, ее размера и локализации, возраста ребенка и его общего состояния, темпа роста опухоли, осложнений и функцио­нальных расстройств, которые воз­никают в результате ее роста.

Лечение гемангиом может быть оперативным и консервативным.

^ Хирургическое лечение показано в тех случаях, когда можно удалить опухоль целиком в пределах здоро­вых тканей без косметического ущерба. При расположении геман­гиом на лице (нос, околоушная об­ласть) это не всегда удается.

^ Склерозирующую терапию по ме­тодике полной одномоментной ин­фильтрации сосудистого новообра­зования 70 % спиртом целесообраз­но применять у детей только при небольших кавернозных гемангио­мах и венозных дисплазиях, лока-

Рис. 12.11. Ангиограмма при венозной дисплазии щечной области.



Рис. 12.9. Эхо- и допплерограммы ге­мангиомы.






449


Рис. 12.10. Ангиограмма гемангиомы околоушно-жевательной области.

лизующихся в области слизистой оболочки полости рта, губ, языка и околоушно-жсвательной области. Этот метод основан на том, что по­сле введения препарата возникает асептическое воспаление вследст­вие химического ожога тканей со­судистого образования с последую­щим рубцеванием. Спирт вводят непосредственно в полость сосуди­стого образования до появления плотного инфильтрата. После вве­дения спирта в патологический очаг возможны формирование уча­стков некроза тканей опухоли, по­вышение температуры тела, аллер­гическая реакция (в виде крапив­ницы), в отдельных случаях алкого­льное возбуждение, поэтому скле-розирующую терапию спиртом у детей следует проводить с осторож­ностью. У детей первого и второго года жизни дозу склерозирующего раствора определяют в соответст­вии с массой тела и возрастом. Сле­дует подчеркнуть, что при скорости кровотока в сосудистых новообра­зованиях более 10 см/с проведе­ние склерозирующей терапии 70 % спиртом малоэффективно.

Изучение отдаленных результа­тов склеротерапии показало, что в большинстве случаев удается доби­ться полного излечения небольших гемангиом с хорошим косметиче­ским эффектом.

Недостатки склерозирующей те­рапии: выраженная болезненность манипуляции, длительность лече­ния, частое возникновение некро­зов с последующим образованием грубых рубцов.

^ Криодеструкция (локальное замо­раживание) эффективна преимуще­ственно при капиллярных формах гемангиом. Криодеструкцию прово­дят специальным аппликатором жидким азотом (температура кипе­ния -196 °С). При контакте аппли­катора с поверхностью гемангиомы происходит замораживание тканей опухоли при экспозиции от 30 с до 1 мин. В этом случае наблюдается

4S0

кристаллизация воды, составляю­щей 90 % массы живых организмов, что приводит к гибели тканей. Та­ким образом, достигается излече­ние гемангиом небольшого размера и при низкой скорости кровотока.

Электрокоагуляцию как самостоя­тельный метод применяют в основ­ном для лечения мелких капилляр­ных гемангиом (телеангиэктазий) кожи и красной каймы губ. При помощи этого метода достигают ра­дикализма в лечении и благоприят­ного косметического результата.

Гормонотерапия является одним из «молодых» методов лечения ге­мангиом сложной анатомической локализации. Впервые применение преднизолона описал Е.А. Meecks (1955) при синдроме Казабаха— Меритта. Использование этого пре­парата было необходимо для увели­чения числа тромбоцитов и повы­шения свертываемости крови у бо­льных детей. Установлено, что в стабильных гемангиомах число туч­ных клеток в 3 раза больше, чем в неизмененной коже, а применение преднизолона препятствует их син­тезу. При этом определяется умень­шение гемангиомы в размере.

Преднизолон дают по схеме из расчета 2—4 мг/кг массы тела ре­бенка (не более 40 мг в сутки) 24— 28 дней — через день в 6 и 9 ч утра, что совпадает со временем естест­венного выброса гормонов коры надпочечников. Этот препарат оста­навливает рост гемангиом и вызыва­ет склерозирование ангиоматозных тканей. При возобновлении роста опухоли через 1,5—2 мес после пер­вого курса проводят повторный курс гормональной терапии.

При лечении гемангиом ЧЛО преднизолоном положительный эф­фект отмечается у 30—40 % боль­ных. Лечение стероидами ведет к длительному иммунологическому компромиссу, увеличению частоты заболеваний дыхательных путей. Расширение границ гормональной терапии не всегда оправдано.

Не утратила своего значения при гемангиомах лучевая терапия: усо­вершенствование методики облуче-ниЯ, мелкое фракционное облуче­ние! использование мягкого рентге­новского излучения явились важ­ными этапами в эволюции данного

метода.

При лечении обширных геманги­ом лица (особенно в области век) низковольтная рентгенотерапия яв­ляется методом выбора. При ней до­стигаются наилучшие результаты в косметическом плане. Однако при­менение подобных методов лечения у детей должно быть строго дозиро­вано, так как постоянно существует опасность развития лучевой болез­ни, нарушения роста скелета, воз­никновения атрофических измене­ний кожи, эндокринных наруше­ний, лучевых катаракт, рака кожи.

^ Рентгеноэндоваскулярная окклю­зия (эмболизация). В результате развития рентгеноэндоваскулярной хирургии в лечении сосудистых но­вообразований ЧЛО у детей метод эмболизации занял прочное место. Этот метод заключается во введе­нии эмболизирующего вещества в просвет сосуда, питающего новооб­разование, с целью его обтурирова-ния. За счет снижения притока крови сосудистое новообразование значительно уменьшается, что по­зволяет использовать склерозирую-щую терапию, криотерапию с более высоким эффектом. В качестве эм-болизирующих веществ применяют различные препараты: гемостатиче-скую губку, тефлон, гидрогель и др. Массивная кровопотеря и по­вреждение лицевого нерва являлись частыми осложнениями при ранее проводимых оперативных вмеша­тельствах. Рентгеноэндоваскуляр­ная окклюзия — весьма перспек­тивный метод лечения гемангиом, так как позволяет избежать опас­ных осложнений. Этот метод при­меняют в специализированных ан-гиографических центрах, где есть соответствующее оборудование и

ПОДГОТОВЛеННЫе CUCLinejinv-iDi

рентгеноангиохирургии.

^ Локальная гипертермия СВЧ элек­тромагнитного поля (ЭМП). Влия­ние сверхвысокочастотного ЭМП на биоткани основано на том, что полярные молекулы воды приходят в возбужденное состояние, при этом возникают резонансные явле­ния и происходит разрыв внутри­молекулярных связей. Это дестаби­лизирует структуру воды, делает ее подвижной и чувствительной к раз­личным влияниям. Увеличение продолжительности действия СВЧ-поля вызывает лиофилизацию кле­точных структур, что в свою оче­редь влияет на подавление синтеза опухолевых белков и, следователь­но, способствует гибели патологи­ческой ткани.

Методика выполнения локальной гипертермии СВЧ ЭМП состоит в следующем: под наркозом под ниж­нюю границу опухоли вводят тем­пературный датчик, цифровое таб­ло которого находится в одном бло­ке с аппаратом «Яхта-3». Частота СВЧ-поля 915 МГц, длина волны 33 см. Излучатель, превышающий по площади гемангиому, присоеди­няют к аппарату и системе охлаж­дения поверхности кожи, затем плавно включают мощность СВЧ до стабилизации температуры в опухоли в пределах 43—44 °С в те­чение 5—6 мин, затем мощность снижают и через 10 мин излучатель отключают, но он остается на коже до выравнивания температуры.

Для успешного лечения крупных и обширных гемангиом ЧЛО у детей метод локальной гипертермии СВЧ ЭМП может использоваться само­стоятельно и в сочетании с рентге­ноэндоваскулярной окклюзией. Са­мостоятельно он может быть приме­нен при гемангиоме объемом не бо­лее 100 см3 и скорости кровотока не выше 10—15 м/с. Выполнение мето­да при гемангиоме, объем которой более 100 см3 и скорость кровотока выше 10—15 м/с, требует проведе-

451



Рис. 12.12. Локальная СВЧ ЭМП - ги­пертермия капиллярно-кавернозной ге-мангиомы околоушно-жевательной об­ласти.



Рис. 12.13. Внешний вид больного с артериовенозными коммуникациями.

ния рентгенангиоокклюзии с целью снижения скорости кровотока в опухоли, что повышает эффектив­ность СВЧ ЭМП (рис. 12.12).

Основные этапы диагностики и лечения сосудистых новообразова­ний — гемангиом и ангиодиспла-зий — представлены в табл. 12.1.

Артериовенозные коммуникации (свищи) с локализацией в мягких тканях и челюстных костях (кост­ные формы гемангиом). Артериове-

/1СТ

нозные коммуникации (АВК) с ло­кализацией в области верхней или нижней челюстей — это сосудистые пороки, встречающиеся нечасто и представляющие большие трудно­сти для диагностики и лечения. Они наблюдаются у пациентов с момента рождения, однако их основные клинические проявления чаще возникают после 7—11 лет на фоне гормональной перестройки. Причиной прогрессирования поро­ка является гемодинамическая пе­рестройка, часто связанная с регио­нарной гипертензией, влияющей на окружающие ткани, в том числе на костные структуры, с образованием внутрикостных полостей.

Сосудистые дисплазии верхней и нижней челюстей сопровождаются поражением не только кости, но и мягких тканей лица. В литературе описано немало случаев летального исхода в связи с массивной крово-потерей как до лечения, так и во время оперативных вмешательств на пораженной челюсти. Очень важно определение ранних призна­ков этой патологии.

Наиболее характерными клиниче­скими признаками АВК в области верхней или нижней челюстей в ранние сроки служат появление сла-бовыраженной припухлости мягких тканей щеки, телеангиэктазии на коже, со временем нарастающая по­движность зубов и гиперемия десне-вого края этих зубов (при этом зубы интактны), кровотечение. Кровоте­чение возникает либо в результате удаления патологически подвижных зубов, либо спонтанно из поддесне-вого края, а также во время проре­зывания постоянных зубов. При по­ражении верхней челюсти часто от­мечаются носовые кровотечения.

При клиническом осмотре опреде­ляются увеличение тела челюсти, асимметрия лица за счет наличия артериовенозных свищей в области мягких тканей, сосудистого рисун­ка различной степени интенсивно­сти (рис. 12.13) на коже или слизи-

Таблнца 12.1. Основные симптомы, методы диагностики и лечения сосудистых новообразований ЧЛО в детском возрасте



Нозологическая форма

Симптомы заболевания

Методы диагностики

Методы лечения

Капиллярная гемангиома

Ярко-розового или красного цвета, с четкими границами, выступающее над уровнем кожи образование, исчезаю­щее при надавливании

\намнез. Осмотр. Пальпа­ция. УЗ И

<.риодеструкция. Тазеротерапия

Кавернозная гемангиома А. Крупная

Ограниченное образование, мягкоэластичной консистен­ции, выступающее над уров­нем окружающих мягких тка­ней и занимающее одну ана­томическую область. При па­льпации безболезненно, сим­птом «сдавливания и напол­нения» положительный, объ­емом не более 100 см

Анамнез. Осмотр. Пальпа­ция. УЗИ + доп-плерография

Локальная гипер­термия СВЧ ЭМП. Склерозирующая терапия

Б. Обширная

Образование мягкоэластич­ной консистенции, выступа-

Анамнез. Осмотр. Пальпа-

Внутрисосудистая эмболизация. Ло-




ющее над уровнем окружаю­щих мягких тканей, занима-

ция. УЗИ + доп-плерография

кальная гипертер­мия СВЧ ЭМП.




ющее несколько анатомиче-

(скорость крово-

Гормонотерапия.




ских областей, объемом более

тока более 10

Склерозирующая терапия (70 % спирт)






100 смЗ; симптом «сдавлива-

см/с). Ангиогра-




ния и наполнения» положи-

фия




тельный, скорость кровотока более 10 см/с







Капиллярная дисплазия

Образование мягкоэластич­ной консистенции, бледно-

Анамнез. Осмотр. Пальпа-

Лазеротерапия




розового цвета, иногда багро­во-синюшное, не выступаю­щее над уровнем кожи, при надавливании бледнеет, сим­птом «наполнения» отрица­тельный

ция




Венозная

Образование мягкоэластич-

Анамнез.

Внутрисосудистая

дисплазия

ной консистенции, без чет-

Осмотр. Пальпа-

склерозирующая терапия (3 % рас­твор тромбовара).






ких границ, оттенок кожи или слизистой оболочки по-

ция. УЗИ + доп-плерография.




лости рта синюшный. Симп-

Ангиография,

Непрямая склеро-




том «сдавливания и наполне­ния» положительный

прямая флебо­графия

зирующая терапия (70 % спирт)

стой оболочке полости рта, повы- Рентгенологически отмечаются
шение температуры кожи и слизи- участки разволокнения костной
стой оболочки над очагом пораже- ткани крупнопетлистого строения,
ния. При аускультации выслушива- сочетающиеся с участками деструк-
ются грубый диастолосистоличе- ции ячеистого характера. Определя-
ский шум в области сонных арте- ется патологическая резорбция кор-
рий на стороне поражения и пуль- ней молочных зубов, что приводит
сация в области мягких тканей по- к их выраженной подвижности, за­
раженного отдела лица. чатки постоянных зубов смещены,

4S3



отмечается задержка их формирова­ния (рис. 12.14).

КТ не дает четкого представле­ния о характере поражения, однако при этом исследовании можно об­наружить объемное новообразова­ние с нечеткими границами, вы­полняющее всю толщу тела челю­сти, а также его соотношение с воз­духоносными пазухами и полостью черепа (рис. 12.15, а).

При допплеровском УЗИ у детей отмечается грубый систолический шум в сонных артериях, скорость кровотока в области поражения и по сонным артериям 40—50 см/с и выше (рис. 12.15, б).

Одним из наиболее эффективных методов диагностики артериовеноз-ной дисплазии ЧЛО является ан­гиография. Ангиографическая кар­тина при данной патологии харак­теризуется локализованным скоп­лением контрастного вещества в толще челюсти, без четких границ. Вены контрастируются на 1—2-й секунде, несколько деформирова­ны, небольшого диаметра, умерен­но извиты (рис. 12.15, в). При по­ражении нижней челюсти имеются изменения нижнечелюстной и подъязычной артерий, которые в ряде случаев деформированы, изви­ты, иногда расширены. К зоне по­ражения в нижней челюсти подхо­дит множество как крупных, так и мелких артерий, пронизывающих нижнюю челюсть на разных уров­нях (в области нижнечелюстного отверстия или в местах прикрепле­ния подбородочно-язычной и под-

Рис. 12.14. Артериовенозные коммуникации. Ортопантомо-грамма.

бородочной-подъязычной мышц). Другие артерии могут достигать зоны поражения через нижнечелю­стное отверстие с контралатераль-ной стороны, проходя через перед­ний отдел нижней челюсти.

Основным источником крово­снабжения АВК верхней челюсти является верхнечелюстная артерия. Уже в начальных отделах верхнече­люстная артерия увеличена в диа­метре, извита и в толще кости сли­вается в конгломерат деформиро­ванных сосудов без четких границ. Другими источниками кровоснаб­жения зоны поражения верхней че­люсти чаще всего служит лицевая артерия, которая отдает свои диста-льные ветви в зону поражения (рис. 12.15, г).

Наиболее эффективным методом лечения АВК ЧЛО у детей, разрабо­танным в последние годы на кафед­рах детской хирургии МГМСУ и детской челюстно-лицевой хирур­гии РГМУ, является сочетание эн-доваскулярной окклюзии (эмболи-зации) с внутрикостным введением жидкого биополимерного клея. Этот метод основан на ограниче­нии притока крови и перестройке гемодинамики в сочетании с закры­тием костных полостей и последу^ ющей репарации, что дает стойкий лечебный эффект.

Дети с сосудистыми новообразо­ваниями должны лечиться в специ­ализированных детских челюстно-лицевых стоматологических подраз­делениях поликлиники и стациона­ра. Лечение необходимо начинать




internet-resursi-gosduma-rf-monitoring-smi-1-5-aprelya-2008-g.html
internet-resursi-gosduma-rf-monitoring-smi-1-marta-2006-g.html
internet-resursi-gosduma-rf-monitoring-smi-10-iyunya-2008-g.html
internet-resursi-gosduma-rf-monitoring-smi-11-maya-2007-g.html
internet-resursi-gosduma-rf-monitoring-smi-12-aprelya-2007-g.html
internet-resursi-gosduma-rf-monitoring-smi-12-sentyabrya-2007-g.html
  • holiday.bystrickaya.ru/my-favorite-book.html
  • znaniya.bystrickaya.ru/provedeno-580-rejdov-i-patrulirovanij-rezultatom-kotorih-stalo-294-protokola-ob-administrativnih-pravonarusheniyah-soobshaet-press-sluzhba-mchs.html
  • write.bystrickaya.ru/glava-10-povsednevnaya-zhizn-gosudarstvennij-gimn-rossijskoj-federacii.html
  • abstract.bystrickaya.ru/27sr-19-00-otkritie-34-go-teatralnogo-sezona-premera-romeo-i-dzhuletta.html
  • knowledge.bystrickaya.ru/obobshenie-pedagogicheskogo-opita-raboti-vospitatelya-mdou-detskogo-sada-458-kombinirovannogo-vida-gaevoj-nadezhdi-petrovni.html
  • credit.bystrickaya.ru/odissei-stranica-2.html
  • bukva.bystrickaya.ru/serdechno-sosudistaya-nedostatochnost-2.html
  • universitet.bystrickaya.ru/trehknizhiya-morskaya-trilogiya-the-sea-trilogy-to-the-end-of-the-earth-v-kotoroe-vhodyat-romani-rituali-dalnego-plavaniya-1980-dve-chetverti-rumba-1987.html
  • prepodavatel.bystrickaya.ru/tehnicheskoe-zadanie-na-postavku-literaturi-po-fiziko-matematicheskim-naukam-stranica-9.html
  • shpargalka.bystrickaya.ru/v-a-richkov-otv-redaktor-e-m-agadzhanov-n-v-hmelnickaya-d-a-lyubvin-otv-sekretar-stranica-6.html
  • klass.bystrickaya.ru/antikrizisnoe-upravlenie-predpriyatiem-chast-9.html
  • upbringing.bystrickaya.ru/metodicheskie-rekomendacii-dlya-obuchayushihsya-po-vipolneniyu-samostoyatelnih-rabot-professiya.html
  • uchitel.bystrickaya.ru/publichnij-doklad-zaveduyushego.html
  • vospitanie.bystrickaya.ru/zigmund-frejd-stranica-5.html
  • knowledge.bystrickaya.ru/obyavleni-pobediteli-konkursa-microsoft-advertising-story-awards-na-istoricheskoj-scene-bolshogo-teatra-v-mezhdunarodnij.html
  • literatura.bystrickaya.ru/sozdat-nemnogo-bolshe-radug-stranica-9.html
  • pisat.bystrickaya.ru/uchebnie-programmi-po-disciplinam-programmi-professionalnoj-perepodgotovki-stranica-8.html
  • control.bystrickaya.ru/demokraticheskie-osnovi-osushestvleniya-pravosudiya-i-problemi-ih-osush.html
  • literatura.bystrickaya.ru/referatov-po-predmetu-ekonomicheskaya-teoriya.html
  • gramota.bystrickaya.ru/zashita-tamozhennimi-organami-prav-intellektualnoj-sobstvennosti-chast-8.html
  • learn.bystrickaya.ru/forma-1-pismo-ob-uchastie-v-aukcione-postavka-uchebnoj-literaturi-na-yazikah-korennih-malochislennih-narodov-severa.html
  • turn.bystrickaya.ru/otchet-konferenciya-fakulteta-gosudarstvennogo-i-municipalnogo-upravleniya-upravlenie-socialno-ekonomicheskimi-obektami-i-processami-problemi-resheniya-mehanizmi-realizacii-19-dekabrya-2008-goda.html
  • tests.bystrickaya.ru/konkurs-provoditsya-v-sootvetstvii-s-resheniem-rektorata-tvgu-ot-10-2006-goda-vkonkurse-uchastvuyut-vse-fakulteti-i-vipuskayushie-kafedri-universiteta-uchastie-v-konkurse-yavlyaetsya-dobrovolnim.html
  • ekzamen.bystrickaya.ru/specifikaciya-yazika-webmld-obshee-diplomnaya-rabota-studentki-545-gruppi.html
  • assessments.bystrickaya.ru/doklad-municipalnogo-obrazovatelnogo-uchrezhdeniya-dopolnitelnogo-obrazovaniya-detej-detskoj-muzikalnoj-shkoli-zvyozdnogo-gorodka.html
  • shpargalka.bystrickaya.ru/uchebno-metodicheskij-kompleks-po-discipline-differencialnaya-psihologiya.html
  • uchenik.bystrickaya.ru/afanasev-nm-sm-evtihin-va-dolgachev-g-i-zakatov-l-p-oreshko-a-g-pikalov-v-v-skoryupin-v.html
  • predmet.bystrickaya.ru/rukovodstvo-po-installyacii-kabelnogo-modema-arris.html
  • upbringing.bystrickaya.ru/literatura.html
  • paragraf.bystrickaya.ru/zasedanie-konsultativnogo-soveta-o-planah-raboti-po-blagoustrojstvu-naselennih-punktov-rajona-stranica-21.html
  • institut.bystrickaya.ru/tema-innovacionnie-shkoli-i-vuzi-biznes-obrazovanie-v-rossii.html
  • literatura.bystrickaya.ru/skazka-6-08-08-08-g-moej-vnuchke-nastenke-posvyashaetsya-lirika.html
  • uchitel.bystrickaya.ru/proletayut-kak-ptica-veka.html
  • paragraph.bystrickaya.ru/kursi-veb-dizajna-kursi-linux.html
  • occupation.bystrickaya.ru/metodika-kompleksnoj-ocenki-effektivnosti-deyatelnosti-predpriyatij-malogo-biznesa.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.